刊物信息：

1、刊物名称

中文名称：

英文名称：

2、刊物出版商名称：

3、刊物封面、封底和版权页（含出版商名）：提供样本

4、刊物首期出版日期：        年    月     日

5、出版所用语言

主要语言：  汉语                  其它语言：                          

6、刊物发行机构名称：                                                

7、刊物发行所在国家：                                                

8、刊物发行周期：                            （如：周刊/月刊/双月刊）

9、编委会成员（人）                                                             

申请人信息：

1、申请机构法律地位：出版商（如：出版商/编辑/书馆图等）

2、申请机构性质（社团/公司）：        公司

3、申请人姓名：中文姓名：                    英文姓名：               

4、申请人所在国家：                                                  

地址：                                  

邮编：                    

5、联系电话：                              

传真：                   

以上内容请申请人如实填写，以便刊号申请工作能够顺利进行。若因数据不实造成相关工作延误，后果由申请人承担。

申请人签署：                     日期：       年    月    日